Surveillance nationale de la sensibilité aux antimicrobiens de Neisseria gonorrhoeae – Rapport sommaire annuel de 2013

Remerciements

Auteurs et principaux collaborateurs :

Unité des streptocoques et des ITS
Programme de bactériologie et de maladies entériques
Laboratoire national de microbiologie
Agence de la santé publique du Canada
Pam Sawatzky, Gary Liu, Irene Martin (chef de section)
D^r Michael Mulvey (chef, Résistance aux antimicrobiens et infections nosocomiales)

Autres collaborateurs :

Division de la surveillance et de l’épidémiologie
Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
Agence de la santé publique du Canada
D^r Chris Archibald, Margaret Bodie, Stephanie Totten, Ming Su

Division des lignes directrices professionnelles et des pratiques de santé publique
Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
Agence de la santé publique du Canada
D^r Tom Wong, Dre Margaret Gale-Rowe, Dr Jun Wu, Lisa Pogany

Le présent rapport a été soumis à l’examen des directeurs de laboratoires provinciaux et territoriaux du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC).

Les résultats présentés dans ce rapport ont été obtenus grâce aux isolats de Neisseria gonorrhoeae qui ont été aimablement transmis par les hôpitaux ou les laboratoires provinciaux de santé publique suivants :
Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique, Vancouver (C.-B.)
D^re Judy Isaac-Renton, Dre Linda Hoang, Ana Paccagnella
Provincial Laboratory of Public Health Alberta, Edmonton (Alberta)
D^r Graham Tipples, Dr Greg Tyrrell
Saskatchewan Disease Control Laboratory, Regina (Saskatchewan)
D^r Greg Horsman, Rosanne Kitzul
Laboratoire provincial de Cadham, Winnipeg (Manitoba)
D^r Paul Van Caessele, Sandra Giercke, Denise Sitter
Laboratoires de santé publique, Santé publique Ontario, Etobicoke (Ontario)
D^re Frances Jamieson, Dre Vanessa Allen, Lynn Towns, Dayle Noda
Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec)
D^re Cécile Tremblay, Dre Brigitte Lefebvre
Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
D^r David Haldane
Hôpitaux régionaux du Nouveau-Brunswick
D^r Lewis Abbott, Dr Richard Garceau
Laboratoire de santé publique de Terre-Neuve, St. John’s (Terre-Neuve-et-Labrador)
D^r Sam Ratnam, Laura Gilbert

Aucune culture de Neisseria gonorrhoeae n’a été signalée au LNM ni reçue des Territoires du Nord-Ouest, du Nunavut ou du Yukon.

Sommaire

• Le présent rapport compare les données de surveillance en laboratoire relatives aux isolats de Neisseria gonorrhoeae envoyés au Laboratoire national de microbiologie (LNM) par des laboratoires de microbiologie provinciaux, entre 2009 et 2013.
• Au Canada, le taux déclaré de gonorrhée est à la hausse et a plus que doublé depuis 1997, passant de 14,9 cas pour 100 000 personnes à un taux de 36,2 pour 100 000 en 2012. La gonorrhée est la deuxième infection bactérienne transmise sexuellement la plus couramment déclarée au Canada; en 2012, 12 561 cas ont été signalés.
• Au fil du temps, N. gonorrhoeae est devenu résistant à de nombreux antibiotiques, comme la pénicilline, la tétracycline, l’érythromycine et la ciprofloxacine. La résistance de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens représente une grave menace au traitement efficace des infections gonococciques.
• En 2013, au total, 3 195 isolats de N. gonorrhoeae ont été mis en culture dans des laboratoires de santé publique dans l’ensemble du Canada; 1 183 d’entre eux ont été envoyés au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens. Pour calculer le pourcentage de souches résistantes, on a utilisé comme dénominateur le nombre total d’isolats mis en culture dans toutes les provinces.
• Au Canada, les concentrations minimales inhibitrices (CMI) croissantes des céphalosporines de 3e génération soulèvent des préoccupations. Les CMI modales du céfixime ont augmenté, passant de 0,032 mg/L en 2008 à 0,125 mg/L en 2010, puis ont diminué à 0,063 mg/L en 2013. Les CMI modales de la ceftriaxone ont passé de 0,032 mg/L en 2008 à 0,063 mg/L de 2009 à 2013.
• D’après les valeurs seuils de l’OMS, selon lesquelles les CMI qui dénotent une sensibilité réduite sont ≥ 0,25 mg/L pour le céfixime et ≥ 0,125 mg/L pour la ceftriaxone (OMS, 2012), 3,9 % (124/3 195) des isolats présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime en 2013. Ce chiffre représente une diminution par rapport à celui de 2012, qui était de 5,9 % (179/3 036) et à celui de 2011, qui s’établissait à 7,6 % (254/3 360).
• La proportion des isolats qui présentaient une sensibilité réduite au céfixime a décliné, passant d’un sommet de 4,2 % (140/3 360) en 2011 à 1,8 % (56/3 195) en 2013. Il en va de même pour la proportion des isolats qui présentaient une sensibilité à la ceftriaxone, qui est passée d’un sommet de 7,3 % (218/2 970) en 2010 à 3,5 % (112/3 195) en 2013.
• La proportion d’isolats de N. gonorrhoeae résistants à l’azithromycine (CMI ≥ 2 mg/L) est passée de 0,4 % (11/3 106) en 2009 à 1,2 % (37/3 195) en 2013.
• La proportion d’isolats de N. gonorrhoeae résistants à la ciprofloxacine a augmenté : alors qu’elle était de 1,3 % (59/4 458) en 2000, elle a atteint un sommet de 36,0 % (1 068/2 970) en 2010, avant de reculer à 29,3 % (937/3 195) en 2013.
• En 2013, 24,3 % (777/3 195) des isolats étaient résistants à l’érythromycine, 18,9 % (605/3 195) étaient résistants à la pénicilline et 33,0 % (1 054/3 195) étaient résistants à la tétracycline.
• Le LNM a commencé à analyser l’ertapénème et la gentamicine en 2012. En 2012, la CMI modale de l’ertapénème était de 0,063 mg/L; elle a augmenté à 0,125 mg/L en 2013. La CMI modale de la gentamicine était de 8 mg/L en 2012 et en 2013.
• Depuis 2010, tous les isolats de N. gonorrhoeae soumis au NML ont également été analysés par génotypage moléculaire à l’aide de la méthode NG-MAST (N. gonorrhoeae multiantigen sequence type). En 2013, 294 séquences types (ST) différentes ont été identifiées parmi les 1 183 isolats testés et les plus courantes étaient ST-2400, ST-9663 et ST-5985 à raison de 12,1 %, de 7,4 % et de 6,1 %, respectivement.

Introduction

Neisseria gonorrhoeae est l’agent étiologique de la gonorrhée, laquelle est la deuxième infection bactérienne transmise sexuellement la plus couramment déclarée au Canada, avec12 561 cas signalés en 2012 (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2014). Les taux de cas déclarés de gonorrhée ont plus que doublé depuis 1997, passant de 14,9 pour 100 000 habitants à 36,2 pour 100 000 en 2012 (ASPC, 2014). À l’échelle mondiale, la gonorrhée constitue une menace pour la santé publique : on estime que 106 millions de cas sont recensés chaque année (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2012). En 2012, l’OMS a diffusé un plan d’action mondial pour endiguer la résistance de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens et limiter son impact (OMS, 2012), et les Centres for Disease Control and Prevention (CDC) ont déclaré que N. gonorrhoeae pharmacorésistant constitue un danger qui revêt un caractère urgent et mérite une attention sérieuse de la part des organismes de santé publique (CDC, 2013). Le contrôle et le traitement de cette infection sont rendus plus compliqués par la capacité de N. gonorrhoeae d’évoluer et de développer une résistance à bon nombre d’antibiotiques utilisés pour traiter l’infection, y compris les pénicillines, les tétracyclines, les macrolides et les quinolones (Barry, 2009; Tapsall, 2006). L’émergence d’isolats ayant une sensibilité réduite aux céphalosporines (Golparin, 2010; Ison, 2011; Pandori, 2009; Tapsall, 2008; OMS, 2011) et les signalements d’échecs thérapeutiques au Canada (Allen, 2013) et dans le monde font envisager la possibilité que les infections gonococciques soient impossibles à traiter à l’avenir. Des isolats résistants à l’azithromycine ont aussi été identifiés. L’émergence de souches de N. gonorrhoeae ayant une résistance élevée à l’azithromycine (≥ 256 mg/L) a été signalée à l’échelle internationale (Chisholm, 2009), et des isolats ayant une résistance élevée à l’azithromycine ont été recensés au Canada. Pour faire face à l’augmentation des CMI et aux cas déclarés d’échec au traitement par le céfixime, des modifications relatives au traitement de la gonorrhée ont été apportées aux Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Un traitement d’association de la gonorrhée par la ceftriaxone (250 mg, par voie intramusculaire) et l’azithromycine (1 g, par voie orale) est recommandé comme schéma de première intention pour le traitement des infections anogénitales et pharyngées non compliquées chez les adultes. Des renseignements supplémentaires sur le traitement de l’infection gonococcique figurent à l’adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/assets/pdf/section-5-6-fra.pdf.

Un autre défi pour les laboratoires qui exercent une surveillance de la sensibilité de la gonorrhée aux antimicrobiens tient au fait que le nombre de cultures disponibles, nécessaires pour la réalisation des tests de sensibilité aux antimicrobiens, est à la baisse en raison de l’abandon du recours aux cultures au profit du test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) pour le diagnostic de la gonorrhée (figure 1). Cette situation est préoccupante, parce que les cultures de N. gonorrhoeae sont nécessaires pour la réalisation de ces tests et que certaines provinces au Canada n’ont plus la capacité de mettre en culture ce microorganisme. En fait, plus de 70 % des infections gonococciques au Canada sont maintenant diagnostiquées au moyen du TAAN et, par conséquent, les données sur la sensibilité aux antimicrobiens dans ces provinces ne sont plus disponibles.

Pour améliorer le programme de surveillance actuel, l’étude sur la surveillance accrue de la résistance de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens débutera en 2014. Cette étude sentinelle sur les pratiques et les activités de surveillance en santé publique concernant N. gonorrhoeae recueillera des données intégrées sur les pratiques, ainsi que des données épidémiologiques et de laboratoire. L’étude vise à déterminer les tendances et les caractéristiques de la résistance aux antimicrobiens de N. gonorrhoeae, l’utilisation d’antimicrobiens et le taux d’échec thérapeutique associé aux schémas recommandés par les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Des souches de N. gonorrhoeae sensibles ou résistantes aux antimicrobiens seront caractérisées pour éclaircir le mode de propagation des souches dans diverses populations au Canada et pour orienter les lignes directrices canadiennes relatives au traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS).

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM), en collaboration avec les laboratoires provinciaux, surveille la sensibilité aux antimicrobiens de N. gonorrhoeae depuis 1985; les résultats guident les recommandations en matière de traitement de la gonorrhée figurant dans les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement.

Méthodes

En 2013, les laboratoires provinciaux de santé publique ont envoyé au total 1 183 isolats viables de N. gonorrhoeae au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens dans le cadre du programme national de surveillance passive de Neisseria gonorrhoeae (tableau 1). Ces données indiquent le pourcentage global d’isolats soumis pour des tests de résistance par les différentes provinces du Canada et le pourcentage global d’isolats résistants à au moins un antibiotique. Outre les isolats, de l’information sur l’âge et le sexe du patient ainsi que sur le siège anatomique de l’infection a aussi été transmise au LNM (tableaux 4 et 5). 

Les laboratoires provinciaux envoient des isolats de N. gonorrhoeae au LNM s’ils décèlent une résistance à au moins un antibiotique ou s’ils n’effectuent aucune évaluation de la sensibilité aux antimicrobiens. L’envoi d’isolats est volontaire et n’est pas normalisé à l’échelle nationale. L’interprétation globale des résultats est difficile en raison des limites liées aux isolats disponibles pour les tests. Par conséquent, pour calculer la proportion de souches résistantes, on a utilisé comme dénominateur le nombre total d’isolats cultivés dans chaque province. Afin de normaliser les tests de sensibilité effectués par les différents laboratoires, on a procédé à des vérifications de compétence semestrielles. On a déterminé la concentration minimale inhibitrice ou CMI (la concentration minimale d’antibiotique qui inhibe la croissance du microorganisme) à l’aide de la méthode de dilution en gélose, et les interprétations ont été formulées à partir des critères indiqués au tableau 2. Les définitions correspondant à la caractérisation de la résistance sont indiquées au tableau 3. Les isolats ont aussi été caractérisés par analyse du profil plasmidique, en fonction de la production de β-lactamase et de la présence du déterminant tetM.

Des isolats de N. gonorrhoeae ont également été analysés par génotypage moléculaire à l’aide de la méthode NG-MAST (N. gonorrhoeae multiantigen sequence type) (Martin, 2004) qui allie l’amplification du gène de la porine (por) et du gène de la protéine B liant la transferrine (tbpB). Les séquences d’ADN des deux brins ont été modifiées, assemblées et comparées au moyen du logiciel de DNAStar Inc. Les séquences obtenues ont été soumises au site Web NG-MAST (http://www.ng-mast.net/) en vue de la détermination des séquences types (ST).

Résultats et analyse

En 2013, au total, 3 195 isolats de N. gonorrhoeae ont été mis en culture dans des laboratoires de santé publique dans l’ensemble du Canada; de ce nombre, 1 183 isolats jugés viables ont été envoyés au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens. Au total, 1 153 isolats étaient résistants à au moins un antibiotique testé; ce résultat correspond à l’observation d’une résistance aux antimicrobiens chez 36,1 % des cas d’infection à N. gonorrhoeae diagnostiqués par culture (1 153/3 195) (figure 1). La caractérisation de chaque isolat de N. gonorrhoeae résistant est présentée à l’annexe B. Plus de 70 % de tous les cas de gonorrhée signalés en 2013 (soit environ plus de 12 000 cas) ont été diagnostiqués au moyen du TAAN, pour lequel il n’y a pas de données sur la sensibilité antimicrobienne.

Les données sur le sexe et l’âge étaient disponibles pour 99,5 % (1 177/1 183) des isolats testés au LNM (tableau 4). Parmi ces isolats, 83,1 % (978/1 177) provenaient de personnes de sexe masculin, âgées de 1 mois à 74 ans. Au total, 16,9 % (199/1 177) des isolats provenaient de personnes de sexe féminin âgées de 2 à 71 ans.

Les données relatives au site anatomique de prélèvement étaient disponibles pour 74,5 % (881/1 183) des isolats envoyés au LNM (tableau 5). Dans 56,4 %  des cas (497/881), le site de prélèvement était l’urètre; dans 21,1 % des cas (186/881), le rectum; dans 9,8 % des cas (86/881), la gorge; dans 6,8 % des cas (60/881), le col de l’utérus; dans 4,1 % des cas (36/881), le vagin; et dans 1,8 % des cas (16/881), d’autres sources.

Tendances en matière de sensibilité aux antimicrobiens

En 2013, 13,5 % (432/3 195) des isolats ont été classés dans la catégorie « Neisseria gonorrhoeae présentant une résistance à médiation chromosomique » (NGRC), tandis que la proportion de toutes les souches présentant une résistance à médiation plasmidique était faible. Neisseria gonorrhoeaeproducteur de pénicillinase (NGPP)représentait 4,3 % (136/3 195) des isolats, et Neisseria gonorrhoeaerésistant à la tétracycline (NGRT), 8,8 % (281/3 195) des isolats (figure 2).

La figure 3 illustre les tendances en matière de sensibilité aux antimicrobiens des isolats de N. gonorrhoeae testés au Canada de 2004 à 2013. En 2004, seulement 9,3 % (373/4 018) des isolats recueillis au Canada se sont révélés résistants à l’érythromycine. Ce pourcentage a augmenté pour atteindre 31,5 %, (936/2 970) en 2010, pour ensuite chuter à 24,3 % (777/3 195) en 2013.
La résistance à la pénicilline est passée de 6,0 % (242/4 018) en 2004 à 25,1 % (744/2 970) en 2010, puis a chuté à 18,9 % (605/3 195) en 2013.

La résistance à la tétracycline est passée de 17,8 % (715/4 018) en 2004 à 34,6 % (1 028/2 970) en 2010. Elle a ensuite reculé à 33,0 % (1 054/3 195) en 2013. Sur les 5 518 isolats viables testés au LNM entre 2009 et 2013, aucun ne s’est révélé résistant à la spectinomycine.

Céphalosporines de troisième génération

En 2013, selon les définitions de l’OMS (2012) (les isolats dont la CMI ≥ 0,25 mg/L pour le céfixime et ≥ 0,125 mg/L pour la ceftriaxone présentent une sensibilité réduite), 1,8 % des isolats (56/3 195) avaient une sensibilité réduite au céfixime, et 3,5 % (112/3 195), une sensibilité réduite à la ceftriaxone. Ces taux sont supérieurs à ceux de 2008 (0,5 % [18/3 907] et 0,6 % [24/3 907], respectivement), mais inférieurs à ceux de 2011 (4,2 % [140/3 360] et 6,2 % [208/3 360], respectivement) (figure 4).

En 2013, 3,9 % des isolats (124/3 195) présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime, une diminution par rapport à 2012 (5,9 % [179/3 036]) et à 2001 (7,6 % [254/3 360]).

La répartition géographique des isolats de N. gonorrhoeae ayant une sensibilité réduite au céfixime et à la ceftriaxone au Canada est illustrée aux figures 5 et 6 et aux tableaux 6 et 7.

En 2009, 2010 et 2011, la CMI modale du céfixime était de 0,125 mg/L; elle a diminué à 0,032 mg/L en 2012, pour augmenter de nouveau à 0,063 en 2013. De 2009 à 2013, la CMI modale de la ceftriaxone est demeurée à 0,063 mg/L (figures 7-10, tableaux 8 et 9).

Azithromycine

La répartition des isolats résistants à l’azithromycine au Canada est représentée à la figure 11.

La proportion des isolats de N. gonorrhoeae résistants à l’azithromycine a augmenté, passant de 0,4 % (11/3 106) en 2009 à 1,2 % (37/3 195) en 2013. Entre 2009 et 2012, cinq isolats présentant une résistance élevée à l’azithromycine (CMI ≥ 256 mg/L) ont été recensés au Canada. La CMI modale de l’azithromycine est demeurée à 0,5 mg/L tous les ans entre 2009 et 2012. En 2013, la CMI modale a diminué à 0,25 mg/L (figure 12 et 13 et tableau 11).

En 2012, on a identifié 7 isolats présentant à la fois une sensibilité réduite aux céphalosporines et une résistance à l’azithromycine (0,2 %, 7/3 036). En 2013, 8 de ces isolats (0,3 %, 8/3 195) ont été identifiés (tableau 12). C’est la première fois qu’une telle situation survient au Canada, et cela risque de compromettre l’efficacité des options bithérapeutiques actuellement recommandées.

Ciprofloxacine

Le pourcentage d’isolats résistants à la ciprofloxacine a grimpé, passant de 1,3 % (59/4 458) en 2000 à 29,3 % (937/3 195) en 2013. Les pourcentages pour chaque province sont présentés à la figure 14 et tableau 13. La CMI modale de la ciprofloxacine a changé radicalement, passant de 0,004 mg/L en 2004 à 16,0 mg/L en 2013 (figure 15). Sur les 937 isolats résistants à la ciprofloxacine recensés en 2013, 94,6 % (n = 886) étaient également résistants à au moins un autre antibiotique; 41,7 % (388/937) étaient de type NGRC.

Les pourcentages ont été calculés en utilisant comme dénominateur (N) le nombre total d'isolats viables (isolats tant résistants que sensibles) testés par le LNM.

Ertapénème et Gentamicine

Le LNM a commencé à effectuer des tests sur l’ertapénème et la gentamicine en 2012. Comme il n’y a aucune référence interprétative de la CMI pour déterminer la résistance ou la sensibilité de N. gonorrhoeae à ces deux antibiotiques, seule la répartition des CMI est présentée ici. En 2013, la CMI modale de l’ertapénème était de 0,125 mg/L, ce qui correspond à 1 dilution de log2 plus élevée que la CMI modale de 2012 (figure 16). Toutefois, seulement 654 isolats sur les 1 031 prélevés en 2012 (63,4 %) ont été testés avec l’ertapénème. La CMI modale de la gentamicine pour 2012 et 2013 est de 8 mg/L. Les CMI de la gentamicine présentent très peu de variation (figure 17).

NG-MAST

Le génotypage moléculaire au moyen de la méthode NG-MAST offre un degré élevé de distinction entre les différents isolats. En 2013, les séquences types (ST) les plus courantes identifiées par le LNM étaient les ST-2400 (12,1 % [143/1 183]), ST-9663 (7,4 % [87/1 183]) et ST-5985 (6,1 % [72/1 183]) (figure 18). Les isolats recensés au Canada en 2013 qui sont hautement liés au profil ST-2400 correspondent aux profils ST-6360 (n = 12), ST-9281 (n = 5) et ST-9514 (n = 3), plus 14 autres profils ST (1 ou 2 isolats chacun), pour un total de 181 isolats ou 15 3 % des isolats appartenant au génogroupe ST-2400 (ST ayant des allèles des gènes tbpB-563 et por dans 2 paires de bases nucléotidiques de l’allèle por de ST-2400).

Les séquences types ST-2400 et ST-5985 avaient également été observées au Canada ces dernières années en plus faible nombre. Toutefois, ST-9663 est une nouvelle séquence type (figure 19).

ST-1407 est un clone identifié à l’échelle internationale, décrit comme étant une suberbactérie qui présente une résistance élevée aux céphalosporines et qui menace les dernières options thérapeutiques de première intention recommandées pour le traitement de la gonorrhée (Allen, 2013; Unemo, 2010; Unemo, 2011; Unemo, 2012). La séquence type ST-1407 était courante en 2010, 2011 et 2012. En 2013, seulement 4,6 % (54/1 183) des isolats correspondaient au profil ST-1407. Les isolats recensés en 2013 au Canada qui sont hautement liés au profil ST‑1407 correspondent aux profils ST-3158 (n = 19), ST-2212 (n = 12), ST-10451 (n = 10), ST‑9427 (n = 6), plus 14 autres profils ST (1 à 4 isolats chacun). Ces isolats hautement liés sont tous caractérisés par la présence de l’allèle 110 du gène tbpB et ont des allèles du gène de la porine (por) qui diffèrent par jusqu’à 4 paires de bases nucléotidiques. Au total, 11,2 % des isolats (132/1 183) correspondaient au profil ST-1407 ou appartenaient à des sous-types hautement liés de ST-1407. Ce pourcentage a diminué depuis 2012, c’est-à-dire que 23,6 % (243/1 031) des isolats appartenaient au génogroupe ST-1407.

La répartition des ST dans les provinces est représentée aux figures 20 et 21. Le profil ST-2400 a été identifié dans six provinces, soit le Québec (56,6 % [81/143]), l’Ontario (25,9 % [37/143]), la Colombie-Britannique (9,8 % [14/143]), l’Alberta (6,3 % [9/143]), le Manitoba (0,7 % [1/143]) et le Nouveau-Brunswick [0,7 % [1/143]). Le profil ST-9663, le deuxième en importance, a été identifié principalement en Ontario (77,0 % [67/87]), suivi du Québec (17,2 % [15/87]), de l’Alberta (3,5 % [3/87]) et de la Colombie-Britannique (2,3 % [2/87]). Le profil ST-5985 a été identifié principalement en Colombie-Britannique (63,9 % [46/72]), suivi de l’Alberta (31,9 % [23/72]), de l’Ontario (2,8 % [2/72]) et de la Saskatchewan (1,4 % [1/72]).

Figure 21. Répartition des séquences types NG-MAST de Neisseria gonorrhoeaeau sein des provinces, 2013; N = 1 183^{Footnote a}

La figure 22 fait état de la répartition des caractérisations de la résistance pour chacune des séquences types. Les profils ST-2400 et ST-9663 sont principalement associés à des profils de multirésistance, notamment NGRC / NGRC probable, ainsi que RCip et/ou SRCé et/ou SRCx.

La figure 23 indique les séquences types NG-MAST des isolats qui présentent une sensibilité réduite au céfixime (figure 23a), une sensibilité réduite à la ceftriaxone (figure 23b), une résistance à l’azithromycine (figure 23c) et des isolats sensibles (figure 23d).

Parmi les isolats présentant une sensibilité réduite au céfixime, les ST les plus fréquentes étaient les profils ST-1407 (23,21 % [13/56]), suivie de ST-9551 (12,5 % [7/56]) et de ST-3158 (10,7 % [6/56]) (figure 23a).

Les isolats présentant une sensibilité réduite à la ceftriaxone étaient principalement les profils ST-2443 (15,2 % [17/112]) et ST-1407 (14,3 % [16/112]), suivis des profils ST-2212 et ST-3158 (7,1 % [8/112]) (figure 23b).

Les ST associées aux isolats RAzi sont présentées à la figure 23c. Les profils ST-3158 (27,0 % [10/37]) et ST-9427 (16,2 % [6/37]) sont les plus répandus. Les ST des isolats sensibles testés ont été réparties de façon relativement uniforme, les profils ST-292 et ST-3657 correspondant chacun à 13,3 % (4/30) des isolats (figure 23d).

Figure 23. Séquences types NG-MAST des isolats de Neisseria gonorrhoeae, 2013^{Footnote a}

Plasmides

Le profil plasmidique des isolats de NGPP, de NGRT et de NGPP/NGRT est présenté à la figure 24. Le gène de la β-lactamase était codé dans trois types différents de plasmides : un de 3,05 mégadaltons (MDa), un de 3,2 MDa et un de 4,5 MDa. En 2013, le plasmide de 3.2 MDa était le plus fréquent parmi les 36 souches de NGPP isolées, à 69,4 % (25/36); venaient ensuite le plasmide de 3,05 MDa, à 27,8 % (10/36), et le plasmide de 4,5 MDa, à 2,8 % (1/36). Ces plasmides coexistaient avec le plasmide cryptique de 2,6 MDa, et parfois avec le plasmide de conjugaison de 24,5 MDa. Le plasmide de 3,2 MDa est également le plasmide codant la β-lactamase le plus fréquent dans les souches de NGPP/NGRT, à raison de 74,0 % (74/100). Le plasmide de 25,2 MDa codant la résistance à la tétracycline (tetM) coexistait avec le plasmide cryptique chez la plupart des souches de NGRT et de NGPP/NGRT. Parmi les isolats de NGRT testés en 2013, 61,9 % (112/181) renfermaient le plasmide de 2.6 MDa et le plasmide de 25,2 MDa. En 2013, les isolats de NGRT représentaient 88,6 % des isolats dont la résistance était médiée par un plasmide (281/317 souches de NGPP, de NGPP/NGRT et de NGRT).

Figure 24. Répartition des plasmides à l’intérieur de chacune des catégories de résistance aux antimicrobiens des isolats de Neisseria gonorrhoeae reçus par le LNM, 2013

Conclusion

L’évolution de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens est complexe. De plus, l’émergence et la propagation d’isolats résistants est une menace mondiale pour la santé publique qui est reconnue. Il est essentiel d’exercer une surveillance et un suivi constants de la sensibilité aux antimicrobiens et des séquences types de N. gonorrhoeae pour avoir une idée plus juste de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens et, ainsi, en atténuer l’impact. Il importe de surveiller les changements dans les caractéristiques et la prévalence des populations d’isolats résistants et leur propagation dans l’ensemble du pays afin d’orienter les recommandations en matière de traitement. Les cas signalés d’échec du traitement par le céfixime et la progression insidieuse de la CMI observée entre 2001 et 2010 pour le céfixime (de 0,016 mg/L à 0,125 mg/L) et la ceftriaxone (de 0,016 mg/L à 0,063 mg/L) ont mené à des changements dans le traitement de la gonorrhée. En 2011, les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement ont publié une version révisée de ses recommandations concernant l’utilisation d’un traitement d’association de la gonorrhée par la ceftriaxone (250 mg, par voie intramusculaire) et l’azithromycine (1 g, par voie orale) comme schéma thérapeutique de première intention chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes et dans les cas d’infections pharyngées (Agence de la santé publique du Canada, 2011). Les États-Unis (CDC, 2012) et l’Europe (Bignell, 2013) ont également mis à jour leurs recommandations pour le traitement d’association par la ceftriaxone par voie intramusculaire et l’azithromycine par voie orale. Depuis les changements apportés aux recommandations concernant le traitement de la gonorrhée au Canada en 2011, la proportion d’isolats avec des CMI élevées dans les céphalosporines a diminué. En 2011, 7,6 % des isolats présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime, selon les définitions de l’OMS (les CMI qui dénotent une sensibilité réduite sont ≥ 0,25 mg/L pour le céfixime et ≥ 0 125 mg/L pour la ceftriaxone). Cette proportion a diminué à 5,9 % en 2012 et ne représentait plus que 3,9 % des isolats testés en 2013. De façon similaire, les États-Unis ont signalé une baisse de la sensibilité réduite au céfixime, qui est passée de 3,9 % en 2010 à 2,9 % dans la première moitié de 2012 (Kirkcaldy, 2013). Au Royaume-Uni, la prévalence des isolats présentant une sensibilité réduite au céfixime a chuté de 17,1 % en 2010 à 10,8 % en 2011 (Ison, 2013).

L’amélioration de la surveillance, par l’intégration de données épidémiologiques et de laboratoire couplées, aidera à combler les lacunes du système actuel de surveillance passive sur le plan de la représentativité et de l’interprétation des données. Ces améliorations apportées au programme de surveillance des infections gonococciques sont prévues dans le cadre du programme SaGRAM (Surveillance accrue de la gonorrhée résistante aux antimicrobiens) qui débutera en 2014.

Ces données de surveillance des infections gonococciques seront utilisées dans les versions futures des lignes directrices canadiennes en matière de traitement des ITS, afin de fournir de l’information sur le traitement le plus efficace de l’infection à N. gonorrhoeae et de réduire la prévalence et la propagation de la gonorrhée pharmacorésistante. Cette surveillance est particulièrement importante étant donné que les tests moléculaires, qui ne fournissent pas de données sur la sensibilité aux antimicrobiens, sont devenus la méthode la plus couramment utilisée pour le diagnostic de l’infection à N. gonorrhoeae au Canada.

Annexes

Annexe A

Annexe B

Rréférences

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